就医住院看清楚!她帮儿子买终身医疗险20年,没注意这几个字、近百万元理赔金飞了

就医住院看清楚!她帮儿子买终身医疗险20年,没注意这几个字、近百万元理赔金飞了

健保给付项目有限,许多民众知道买张医疗险增加保障,避免健保不给付或给付不足时,可以透过保险取得自费医疗,但投保当下及以后就医时,要留意保单条款对于住院理赔的条件跟定义,有时几个字的差异,理赔保险理赔条例金额就会差很多。

有位吕姓女保户,民国88年11月23日,以蔡姓儿子为被保险人,向国泰人寿投保“住院医疗终身健康保险”,其中,住院医疗保险金日额2,000元。92年1月,蔡男又向国寿投保终身寿险,并附加“住院日额健康险附约”。

住院的图片真实图片后,蔡男于106年10月因“头部外伤并颅骨骨折、颅内出血住院费用医保怎么报销及严重脑挫伤”,开始到医院接受治疗,一直到108年9月,蔡医疗险的保障范围男因头部手术保险师术后慢性伤口感染而死亡,因吕女为蔡男唯一继承人,吕女事后向国寿申请保险理赔

医疗险的作用中,在“住院医疗终身健康保险”这张保单,国寿仅给付365天住院期间的保险金,超过的252天部分,直接以超出365天上限为由拒赔,吕女不服,一状告到法住院院。

吕女认为,蔡男买的保单中,保保险师险契约第10条虽约定:“同一疾病或伤害,或因此引起的并发症,必须住院二次以上时,如每次出院日期与再入院日期未超过十四日,各项保险金给付限制,均视为同一次住院”,但该条款语意不明。

相对的,“住院医疗终身健康保险”的保单条款第11条却有载明“住院前30天以日额2,000元、住院第31天起以日额2倍即4,000元”的给付标准,国寿理应照给付条件全部理赔。

吕女称,国寿事后其实有持续理赔“住院日额健康险附约”医疗险保障档次可以调整吗的保险金,结果却不同意再赔付“住院医疗终身健康保险”的保险金,明显是为了减少理赔金额,才会差别对待。

因此,吕女主张,国寿应给付剩余94万8,000元未理赔的保险金才合保险理赔有没有时间限制理。

不过,国寿解释,蔡男曾在107年12月底出院,于108年1月初才再住院,间隔未超过住院伙食补助费14天,应视为同一次住院。

而且“住院医疗终身健康保险”的理赔条件是“同一次住院已给付保险最高限额的365天住院医疗保险金”,也与“住院日额健康险附约”的“同一保单年度计算最高给付数额365天”不同,两者不能混为一谈。

最后法院采信国寿的说法,判决吕女败诉,国寿不需再给付额外252天的保险金94万8,000元。

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本文获“好险网”授权转载,原文:终身医疗险未隔14日又住住院照片院 近百万元保险金飞了

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